0
Twój koszyk jest obecnie pusty!
O nas
Oferta
Dieta na Thermomix
Cennik
Ankieta
Blog
Kalkulatory
Sklep
Moje konto
Kontakt
O nas
Oferta
Dieta na Thermomix
Cennik
Ankieta
Blog
Kalkulatory
Sklep
Moje konto
Kontakt
Ankieta żywieniowa
Jeżeli dokonałeś wyboru pakietu dietetycznego oraz opłaciłeś abonament, wypełnij poniższą ankietę żywieniową:
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
1
Dane osobowe
2
Dane zdrowotne
3
Dane dietetyczne
4
Dane treningowe
5
Oczekiwania
Dane osobowe
Imię i Nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Masa ciała
*
Wzrost
*
Numer telefonu
*
Adres E-mail
*
Data urodzenia
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
YYYY
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
NASTĘPNE
DANE ZDROWOTNE
Czy zdiagnozowano u Ciebie choroby przewlekłe ?
*
TAK
NIE
Na jakie choroby przewlekłe chorujesz ?
np. cukrzyca, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, „wysoki cholesterol”, inne
Czy zdiagnozowano u Ciebie alergie pokarmowe/nietolerancje ?
*
TAK
NIE
Jakie masz alergie pokarmowe/nietolerancje ?
Czy cierpisz na problemy związane z układem pokarmowym (np. wzdęcia/ zaparcia/ biegunki/ inne)?
*
TAK
NIE
Jakie i w jakich sytuacjach (na co dzień/ podczas treningu/ po konkretnych produktach)?
Czy na co dzień przyjmujesz suplementy diety/ suplementy dla sportowców/leki ?
*
TAK
NIE
Podaj nazwy stosowanych suplementów/leków wraz z dawką i porą przyjmowania
Jaki masz tryb pracy ?
*
Fizyczna
Siedząca
Zmianowa
Inna
Jaka ?
POPRZEDNIE
NASTEPNE
DANE DIETETYCZNE
Czy stosujesz konkretny model żywieniowy ?
*
TAK
NIE
np. weganizm/wegetarianizm ?
Jakie są Twoje ulubione śniadania ?
*
Jakie są Twoje ulubione obiady ?
*
Jakie są Twoje ulubione kolacje ?
*
Jakie są Twoje ulubione posiłki do pracy ?
*
Jakie są Twoje ulubione przekąski ?
*
Ile płynów wypijasz w ciągu dnia ?
*
w tym wody, kawy, herbaty, soków owocowych, słodkich płynów typu cola itp.
Wymień produkty, które źle tolerujesz
*
(w odczuciu subiektywnym)
Wymień ulubione produkty, które chciałabyś/chciałbyś, aby znalazły się w diecie
*
jakiego sprzętu kuchennego używasz do przygotowywania posiłków ?
*
np: blender/piekarnik/toster/grill/itp.
W jakich sklepach najbardziej lubisz robić zakupy ?
*
np. Lidl, Biedronka, Sklepik osiedlowy itp.
Czy dieta ma być nastawiona na szybkość i łatwość przygotowania czy lubisz eksperymentować w kuchni?
*
opisz swoje preferencje
POPRZEDNIE
NASTĘPNE
DANE TRENINGOWE
Opisz w skrócie swoje treningi, uwzględniając poniższe pytania:
*
Od kiedy trenujesz - w jakim okresie obecnie się znajdujesz (np. po kontuzji/ roztrenowanie/ okres przygotowawczy/ BPS)
Napisz do jakich zawodów się przygotowujesz
*
(start docelowy + pozostałe), wraz z datą i szacowanym czasem ukończenia (jeśli dotyczy)
Czy jesz coś w trakcie treningów ?
*
TAK
NIE
Podczas jakich treningów - rodzaj produktu (np. banan/ żel energetyczny/ baton itp.) + nazwę produktu + ilość
Czy nawadniasz się podczas treningów ?
*
TAK
NIE
Jak wyglądało Twoje dotychczasowe żywienie oraz nawadnianie podczas startu w zawodach (jeśli dotyczy)?
Czy przed zawodami stosujesz konkretne strategie żywieniowe (np. ładowanie węglowodanami)?
*
TAK
NIE
POPRZEDNIE
NASTEPNE
OCZEKIWANIA
Jaki jest Twój cel spersonalizowanego planu żywieniowego ?
*
Utrata masy ciała
Poprawa wydolności
Dobór posiłków okołotreningowych
Plan żywieniowy na zawody
Inne
Dodatkowe informacje
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszej ankiecie dla potrzeb niezbędnych do przygotowania oferty współpracy oraz diety, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.2018 poz. 1000) oraz zgodnie klauzulą informacyjną dołączoną do mojej zgody.
*
Wyrażam zgodę
POPRZEDNIE
WYŚLIJ
